AUTOR: Anna Jackowska
DATA: 14.02.2019
KATEGORIA: Odmowa wypłaty
Postępowanie przed ubezpieczycielem może mieć bardzo różny przebieg, tak samo jak różny może być jego czas trwania. Jest wiele czynników, które wpływają na przyspieszenie czy wydłużenie takiego postępowania. Warto wiedzieć jakie obowiązki ciążą na ubezpieczycielu i w jakim terminie powinien wypłacić odszkodowanie, a także co zrobić, żeby przyspieszyć wydanie decyzji.
Wypadek i co dalej
Niemalże każdy z poszkodowanych wie, że jak tylko zdarzy się wypadek, niezbędne jest potwierdzenie okoliczności zdarzenia czy to za pomocą oświadczenia sprawcy wypadku czy to przy udziale funkcjonariuszy Policji, którzy sporządzają zaświadczenie o zdarzeniu drogowym. O tym, kiedy należy wezwać Policję mowa była w artykule pt. „Czy wzywać Policję”
Wszczęcie postępowania przed ubezpieczycielem (zgłoszenie szkody)
Kolejnym krokiem jest zgłoszenie faktu zaistnienia szkody ubezpieczycielowi sprawcy wypadku. W przypadku szkód na osobie, niezbędne jest przesłanie ubezpieczycielowi:
- opisu okoliczności zdarzenia, w tym informacji na temat polisy sprawcy wypadku – zazwyczaj takie dane zawiera bądź notatka informacyjna o zdarzeniu drogowym bądź oświadczenie sprawcy wypadku;
- oświadczenia o zapięciu pasów bezpieczeństwa;
- pełnej, na dzień zgłaszania roszczeń dokumentacji medycznej, w tym przede wszystkim potwierdzenia udzielenia poszkodowanemu pomocy bezpośrednio po wypadku.
W toku postępowania przed bezpieczycielem istnieje możliwość uzupełniania dokumentacji, poprzez dosyłanie ubezpieczycielowi bieżącej dokumentacji medycznej, jak również rozszerzenia pierwotnie zgłoszonych roszczeń. Poszkodowany oprócz zadośćuczynienia, ma bowiem prawo dochodzenia innych roszczeń, o których mowa w artykule „Szkoda na osobie – czego może domagać się poszkodowany?”
Ubezpieczyciel po odnotowaniu wpływu zgłoszenia, rejestruje sprawę, nadając jej numer, który w toku całego postępowania likwidacyjnego indywidualizuje konkretną sprawę.
Pismo 7-dniowe
Następnie, w terminie 7 dni od dnia zarejestrowania sprawy, ubezpieczyciel wysyła do poszkodowanego wykaz niezbędnych do przeprowadzenia postępowania dokumentów.
Warto jednak mieć na uwadze, że ubezpieczyciele często stosują standardowe wzory, co oznacza, że w takim piśmie mogą prosić poszkodowanego o dostarczenie dokumentów, które już ze zgłoszeniem roszczeń zostały ubezpieczycielowi przesłane. Niezależnie od powyższego warto zapoznać się z takim pismem, zweryfikować jakie dokumenty ubezpieczyciel posiada, a jakie należy mu jeszcze dosłać.
Sprawne dostarczenie ubezpieczycielowi wymaganych dokumentów z pewnością przybliży w czasie dzień wydania przez decyzji.
Badanie zasadności zgłoszonych roszczeń
Po uzyskaniu pełnej dokumentacji, ubezpieczyciel przystępuje do badania podstaw jego odpowiedzialności oraz rozmiaru szkody. Już na tym etapie postępowania ubezpieczyciel może zdecydować się na skierowanie poszkodowanego na komisję lekarską celem ustalenia stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Naoczna czy nawet zaoczna komisja nie jest jednak warunkiem koniecznym dla wydania pierwszej decyzji w sprawie.
30 dni na wydanie decyzji
Przepisy prawa wyznaczają ubezpieczycielowi 30-dniowy termin na zajęcie stanowiska. Termin ten liczony jest od dnia zawiadomienia ubezpieczyciela o szkodzie. Jeżeli w tym terminie ubezpieczyciel zdoła potwierdzić przesłanki swojej odpowiedzialności, powinien wydać decyzję. Nie oznacza to jednak, że zawsze w terminie 30 dni poszkodowany może spodziewać się wydania decyzji.
Kiedy ubezpieczyciel ma 90 dni na wydanie decyzji
Pierwszy etap postępowania likwidacyjnego może trwać nawet 90 dni, jeżeli w terminie 30-dniowym ubezpieczyciel nie zdołał przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnić niezbędnych do zajęcia stanowiska okoliczności. Termin 30-dniowy nie ulega jednak automatycznemu przedłużeniu do 90 dni. Po upływie 30 dni, ubezpieczycielowi wyznaczono dodatkowy 14-dniowy termin na wydanie decyzji, który liczony jest od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie okoliczności było możliwe.
Decyzja i co dalej
Kiedy ubezpieczyciel wyda już decyzję, poszkodowanemu przysługuje prawo złożenia reklamacji. Decyzja może nie być bowiem dla niego satysfakcjonująca, o czym poszkodowany ma prawo poinformować ubezpieczyciela właśnie w drodze reklamacji.
Warto mieć na uwadze, że przepisy prawa nie wyznaczają poszkodowanemu terminu na wniesienie reklamacji. Ubezpieczyciele natomiast niejednokrotnie wyznaczą poszkodowanym 30-dniowy termin na złożenie odwołania. Dlatego upływ terminu wyznaczonego przez ubezpieczyciela, nie jest żadną przeszkodą do odwołania się od decyzji. Wiążący jest jedynie termin przedawnienia przewidziany przepisami prawa.
Gdy poszkodowany zdecyduje się na złożenie reklamacji, warto skupić się na argumentacji merytorycznej, celem podważenia zasadności decyzji ubezpieczyciela, a pominąć kwestie nieznaczące dla danego postępowania, typu „a mój znajomy uzyskał wyższe zadośćuczynienie”. (więcej na ten temat w artykule „Czego nie pisać w odwołaniu do ubezpieczyciela?”).
Jeżeli do reklamacji poszkodowany załączy dalszą dokumentację medyczną, a na dotychczasowym etapie postępowania ubezpieczyciel nie zorganizował komisji lekarskiej, ubezpieczyciel ma prawo zorganizowania takiego badania na etapie odwoławczym. Następnie po przeanalizowaniu reklamacji i ewentualnie pozyskanej opinii lekarza orzecznika, zajmuje w drodze kolejnej decyzji co do zasady ostateczne stanowisko na etapie przedsądowym.
Dalej już tylko Sąd?
Wydanie niesatysfakcjonującej decyzji po złożeniu reklamacji dla niektórych może oznaczać konieczność skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego. Nie zawsze tak jest.
Zdarza się, że ubezpieczyciel jest w stanie zmienić swoje stanowisko pod warunkiem zrzeczenia się dalszych roszczeń, czyli w drodze zawarcia pozasądowej ugody. Ugoda jest często korzystna dla obu stron – ubezpieczyciel ma pewność, że poszkodowany nie będzie zgłaszał już żadnych roszczeń, a w konsekwencji sprawa zostanie zakończona. Dla poszkodowanego oznacza to z kolei wypłatę dalszych świadczeń w krótkim czasie, bez konieczności wszczynania sprawy sądowej.
Zanim poszkodowany wystąpi na drogę sądową, może nadto zwrócić się do Rzecznika Finansowego, celem zweryfikowania zasadności stanowiska ubezpieczyciela w tzw. postępowaniu interwencyjnym. Rzecznik Finansowy uprawniony jest także do prowadzenia postępowania polubownego, mającego na celu ugodowe zakończenie sprawy. Więcej na ten temat w artykule „Gdy ubezpieczyciel mówi nie.”
Jeżeli poszkodowany wyczerpie ww. możliwości, decyzja nadal nie będzie dla niego satysfakcjonująca i nie dojdzie do zawarcia z ubezpieczycielem ugody, poszkodowany ma prawo dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
Z powyższego wynika, że postępowanie likwidacyjne może być bardzo złożone, ale wcale nie musi. Warto przede wszystkim zapamiętać, że ubezpieczyciel ma co do zasady 30 dni na wydanie pierwszej decyzji, a poszkodowany nie jest związany terminem na złożenie reklamacji.
