AUTOR: Marta Pniewska-Kaczmarek
DATA: 5.11.2020
KATEGORIA: Szkoda na osobie
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków to rodzaj ubezpieczenia osobowego, w którym ochroną objęte są życie i zdrowie. Za wypadek przy pracy uważa się co do zasady nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą.
Zgodnie z zasadą swobody umów strony zawierające umowę ubezpieczenia NNW mają pewną swobodę w zdefiniowaniu pojęcia nieszczęśliwego wypadku przy pracy. W praktyce jednak najważniejsze warunki takiej umowy określają zakłady ubezpieczeń, a klienci rzadko mają możliwość indywidualnego negocjowania jej warunków. Musimy jednak pamiętać, że definicje nieszczęśliwego wypadku zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU) różnych ubezpieczycieli mogą różnić się nieco od siebie, co ma wpływ na zakres udzielonej ochrony ubezpieczeniowej. Dlatego też niezwykle istotne jest przeanalizowanie definicji nieszczęśliwego wypadku przy pracy zawartej w OWU przed zawarciem ubezpieczenia, gdyż może się okazać, że ubezpieczenie to nie gwarantuje nam tak szerokiej ochrony jakiej oczekiwalibyśmy kierując się ustawowo bądź powszechnie rozumianym pojęciem nieszczęśliwego wypadku przy pracy.
Dla zobrazowania różnic w definicjach znajdujących się w OWU warto przytoczyć kilka definicji sformułowanych przez działających na polskim rynku ubezpieczycieli:
PZU: wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił w związku z pracą ubezpieczonego lub w drodze do i z pracy; pojęcia „wypadek przy pracy” i „wypadek w drodze do pracy i z pracy” – rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez obowiązujące przepisy prawa pracy i przepisy dotyczące ubezpieczenia i zabezpieczenia społecznego;
Generali: wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, w którym uczestniczył Ubezpieczony oraz który nastąpił: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego na rzecz pracodawcy zwykłych czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych; 2) w czasie pozostawania Ubezpieczonego w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą Ubezpieczającego a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy; 3) w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. 1, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań. Wypadek przy pracy musi być potwierdzony w przedstawionej Generali karcie wypadku sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za wypadek przy pracy nie uważa się zdarzenia zaistniałego w drodze do lub z pracy.
Allianz: wypadek przy pracy – zdarzenie odpowiadające przesłankom określonym w art. 3. Ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.), zaistniałe jedynie podczas wykonywania obowiązków wynikających z umowy o pracę, które nastąpiło w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnięcia odpowiedzialności Allianz w odniesieniu do Ubezpieczonego; zdarzenie to musi spełniać definicję nieszczęśliwego wypadku określoną w pkt 14. niniejszego ustępu;
Jak widać definicje te znacznie różnią się od siebie, niektóre wprost zawierają fragmenty ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych inne odsyłają do pojęć zdefiniowanych w tej ustawie. Co do zasady jednak każdy ubezpieczyciel w sposób indywidualny określa zakres świadczonej ochrony ubezpieczeniowej.
Przyjrzyjmy się więc bliżej poszczególnym elementom definicji nieszczęśliwego wypadku w pracy, pamiętajmy jednak, że w pierwszej kolejności powinniśmy przeanalizować warunki określone w OWU a dopiero później możemy posiłkować się przepisami prawa:
1.Nagłe zdarzenie
Kiedy możemy mówić, że zdarzenie jest nagłe ? Nie ma raczej wątpliwości, że zdarzenia takie jak upadek pracownika, spadnięcie lub przygniecenie pracownika czymś czy też jego zranienie są zdarzeniami nagłymi. Co natomiast z przypadkami gdy wypadek polega na szkodliwym oddziaływaniu jakiś czynników np. promieniowania przez dłuższy okres czasu. Mianowicie gdyby przyjąć wyłącznie wąskie rozumienie pojęcia nagłości to takie zdarzenia nie byłby uznawane z wypadki przy pracy. Dlatego też nie można przyjmować tylko dosłownego brzmienia tego pojęcia. Orzecznictwo wypracowało stanowisko, iż zdarzenie jest nagłe jeżeli jego przebieg zakończy się podczas jednego dnia roboczego.
2.Przyczyna zewnętrzna
Przyczyną zewnętrzną może być każdy czynnik zewnętrzny, który może powodowa szkodliwe skutki. Przyczyna zewnętrzna może być spowodowana zarówno przez działanie jak i zaniechanie, może też mieć charakter zawiniony jak i niezawiniony np. potknięcie się. Przyczyna wywołująca szkodę na osobie musi być zewnętrzna co oznacza, że musi znajdować się poza ciałem poszkodowanego pracownika. Co do zasady więc zawał serca bądź wylew krwi do mózgu nawet jeżeli miał miejsce w czasie pracy nie będzie uznany za wypadek przy pracy, gdyż przyczyna takiego zdarzenia zaistniała wyłącznie w organizmie poszkodowanego. Nie jest to jednak sprawa aż tak jednoznaczna i oczywista. Jak można zobaczyć w przytoczonych powyżej przykładowych zapisach OWU, każdy zakład ubezpieczeń inaczej określił zakres swojej ochrony. Niekiedy nie jest wymagane żeby przyczyna zewnętrzna była wyłączną i jedyną przyczyną wypadku przy pracy. Jak wynika z orzecznictwa Sądu Najwyższego przytoczone powyżej zdarzenia mogą zostać uznane za wypadek przy pracy jeżeli zostały wywołane np. nadmiernym wysiłkiem fizycznym pracownika co doprowadziło do pogaszenia się istniejącego u pracownika stanu chorobowego. Jeżeli pracownik doznał zawału serca w okolicznościach związanych z wykonywaniem obowiązków pracowniczych, zdarzenie to nie może być kwalifikowane automatycznie, jako wypadek przy pracy. Kwalifikacja zawału serca, jako wypadku przy pracy, wymaga jednoznacznego wykazania, że przyczyna zewnętrzna tego zdarzenia pozostawała w nie budzącym wątpliwości związku z wykonywaniem obowiązków pracowniczych. Z powyższego wynika, iż każdy przypadek należy analizować w sposób indywidualny, gdyż nawet w sytuacji gdy przyczyna zewnętrzna pozostaje w związku przyczynowym z występującą u pracownika chorobą, nie wyłącza to możliwości uznania takiego zdarzenia za wypadek przy pracy.
Dla łatwiejszego zobrazowania tego problemu warto przytoczyć kilka orzeczeń Sądu Najwyższego:
- Sąd Najwyższy przyjął, że wykonywanie zwykłych czynności przez pracownika, który doznał zawału serca w czasie i miejscu wykonywania zatrudnienia nie może być uznane za przyczynę zewnętrzną wypadku przy pracy w rozumieniu art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (wyrok z dnia 23 września 1999 r. sygn. akt II UKN 128/99)
- Stres związany z wykonywaniem obowiązków pracowniczych jest cechą tych obowiązków i nie może być uznany za przyczynę zewnętrzną zawału serca (art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach pieniężnych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, jedn. tekst: Dz.U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144 ze zm.), chyba że jego gwałtowny charakter jest wynikiem rażąco nietypowych warunków pracy. (wyrok z dnia 16 grudnia 1997 r. sygn. akt II UKN 407/97).
3.Uraz lub śmierć pracownika
Aby zakwalifikować określone zdarzenie jako wypadek przy pracy oprócz pozostałych elementów musi także nastąpić uraz lub śmierć pracownika. W pierwszej kolejności musimy przeanalizować warunki zwartego ubezpieczenia oraz zapisy OWU, możliwe iż interesujące nas pojęcia zostały tam wyjaśnione. Dopiero w przypadku gdy nie znajdziemy w OWU odpowiedzi na nurtujące nas kwestie możemy posiłkować się pojęciami ustawowymi. Pojęcie urazu zostało zdefiniowane w art. 2 pkt. 13 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, z którego wynika iż uraz polega na uszkodzeniu tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Słowo “uszkodzenie” w definicji urazu nie jest jednoznaczne. Za uszkodzenie należy uznać także nadwyrężenie lub naruszenie tkanek rozumiane jako pogorszenie stanu zdrowia pracownika. Ponadto pojęcia tego nie można rozumieć jedynie jako fizyczne uszkodzenie tkanek ciała ponieważ mogą wystąpić również takie zdarzenia będące wypadkiem przy pracy, których skutki wywołają u pracownika uraz psychiczny. Powyższe oznacza, że pojęcie uraz należy rozumieć bardzo szeroko, nie są to więc tylko skaleczenia, rany, złamania, utraty części ciała czy urazy wewnętrzne ale mogą to być również wstrząsy psychiczne.Tak samo należy przystąpić do analizy pojęcia śmierci pracownika. W pierwszej kolejności sprawdzamy OWU i dopiero gdy okaże się, że nie wyjaśnia intersującego nas pojęcie może pomocniczo skorzystać z pojęć zdefiniowaniach przez ustawodawcę. Tutaj zgodnie z treścią art. 3 ust. 4 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.
4.Związek z pracą
Często ubezpieczyciele korzystają z pojęć ustawowych i wprost zamieszczają je w zapisach OWU. Jednak za każdym razem musimy to sprawdzić. Jak wynika natomiast z art. 3 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych związek z pracą ma miejsce w następujących sytuacjach:
- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy nawet bez polecenia,
- w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy, w drodze między siedzibą pracodawcy, a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Natomiast jeżeli interesuje Cię temat odszkodowania oraz uprawnień jakie przysługują Ci w związku z wypadkiem przy pracy to odsyłam do artykułu : https://odszkodowaniamotoryzacyjne.pl/wypadek-przy-pracy-zakladzie-produkcyjnym/2020/10/22/
