DATA: 31.08.2015
KATEGORIA: Szkoda na osobie
Oczywistym jest, iż wdrożenie leczenia wymaga odbycia szeregu wizyt lekarskich, badań, zabiegów czy rehabilitacji. Czasem, aby uzyskać wskazane świadczenia w szybkim czasie bądź u najlepszych specjalistów, poszkodowani rezygnują z usług finansowanych z Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie jest jednak łatwo uzyskać od podmiotów ponoszących odpowiedzialność za szkodę zwrot wydatków poniesionych na leczenie w prywatnych placówkach medycznych.
W czym tkwi problem?
Mimo wyraźnego brzenia art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym „w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty”, zakłady ubezpieczeń oraz sądy różnie oceniają zakres wydatków podlegających zwrotowi na podstawie powołanego przepisu.
Ubezpieczyciele
Stanowisko ubezpieczycieli w przedmiotowej kwestii jest rozbieżne. Niektóre zakłady ubezpieczeń, po przedłożeniu dowodów poniesienia kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych, dokonują zwrotu wskazanych wydatków. Z kolei inne zakłady ubezpieczeń konsekwentnie odmawiają zwrotu przedmiotowych kosztów. Zajmując stanowisko odmowne ubezpieczyciele wskazują, iż poszkodowany nie udowodnił (np. za pomocą stosownego zaświadczenia z publicznego zakładu opieki zdrowotnej), iż nie mógł odbyć konsultacji, badań lub rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez NFZ. Czasem ubezpieczyciele podnoszą nawet, iż podjęcie przez poszkodowanego leczenia w prywatnych placówkach medycznych, stanowi nieuzasadnione zwiększenie rozmiaru wyrządzonej mu szkody.
Orzecznictwo
W orzecznictwie dominuje szerokie ujmowanie obowiązku naprawienia szkody, o którym mowa w art. 444 § 1 KC i wskazuje się, iż obejmuje on wszelkie wydatki pozostające w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, jeżeli są celowe i konieczne (tak m.in. SA w Białymstoku w wyroku z dnia 14.11.2012 r., sygn. akt: I ACa 544/12 oraz SA w Łodzi w wyroku z dnia 25.10.2013 r., sygn. akt: I ACa 560/13). Sądy podkreślają, iż obowiązek naprawienia szkody powinien obejmować wszelkie koszty leczenia, które z medycznego punktu widzenia dają realne szanse na poprawę stanu zdrowia poszkodowanego, przy czym nie muszą być to tylko koszty uwzględniane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W orzecznictwie wskazuje się także, iż rzeczą notoryjną jest, że oczekiwanie na wizytę u specjalisty jest w realiach polskiego systemu zdrowia znacznie wydłużone, w związku z czym osoby poszkodowane często zmuszone są do ponoszenia kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych, które również powinny podlegać kompensacji. Sądy podkreślają przy tym, iż jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia leży nie tylko w interesie poszkodowanego, ale również podmiotu zobowiązanego do naprawienia wyrządzonej poszkodowanemu szkody, gdyż nadmierny czas oczekiwania na rozpoczęcie specjalistycznego leczenia może intensyfikować zakres cierpień psychicznych i fizycznych doznawanych przez poszkodowanego, a ponadto zwiększać koszty tego leczenia, jak również stopień ryzyka z nim związanego (tak SA w Białymstoku w wyroku z dnia 14.11.2012 r., sygn. akt: I ACa 544/12). Orzecznictwo sądów nie jest jednak jednolite. Sądy przychylają się czasem do stanowiska ubezpieczycieli i wymagają wykazania, iż poszkodowany nie mógł uzyskać świadczeń zdrowotnych (w ogóle bądź w nieodległym terminie) w ramach publicznej służby zdrowia bądź też że usługi refundowane z NFZ nie dałyby takiego rezultatu, jak leczenie w prywatnych placówkach medycznych.
Rzecznik Ubezpieczonych
Z uwagi na to, że w orzecznictwie sądowym analizowany problem jest różnie oceniany, Rzecznik Ubezpieczonych wystąpił do Sądu Najwyższego z wnioskiem o rozstrzygnięcie rozbieżności w wykładni prawa poprzez udzielenie odpowiedzi na pytanie: „czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 KC jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?” (treść wniosku dostępna jest na stronie: http://rzu.gov.pl/pdf/wniosek_444_2015.pdf). W ww. wniosku Rzecznik Ubezpieczonych przedstawił również swoje stanowisko, zgodnie z którym żądanie zwrotu kosztów leczenia nie powinno być warunkowane istnieniem potencjalnej możliwości pokrycia kosztów leczenia ze środków publicznych, jak również nie powinno być uzależniane od wykazania, że koszty leczenia nie mogą zostać opłacone ze środków publicznych.
Podsumowanie
Z uwagi na obowiązującą na gruncie prawa cywilnego zasadą pełnej kompensacji szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym należy przyjąć, iż niezasadne jest odmawianie poszkodowanym zwrotu kosztów leczenia poniesionych przez nich na uzyskanie świadczeń poza sektorem publicznej służby zdrowia. Ważne jednak jest, aby poniesienie wskazanych wydatków było celowe i konieczne z medycznego punktu widzenia.
