Praktyka ubezpieczycieli.
Rzecznik Ubezpieczonych (obecnie Rzecznik Finansowy) zwrócił się do Sądu Najwyższego o rozstrzygnięcie problemu dotyczącego odszkodowania za poniesione koszty prywatnego leczenia, wskazując na liczne nieprawidłowości w postępowaniu zakładów ubezpieczeń. Większość usług medycznych, dokonywanych przez placówki prywatne, oferowana jest także w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, toteż zakłady ubezpieczeń często odmawiają uwzględniania rachunków obejmujących świadczenia medyczne, które są teoretycznie dostępne w ramach bezpłatnej powszechnej służby zdrowia.
Poszkodowani występujący z takim roszczeniem są wzywani do wykazania np. braku możliwości skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej, czy wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie. Ubezpieczyciele żądają przedstawienia zaświadczeń z placówek medycznych potwierdzających te okoliczności. Tymczasem, uzyskanie takich dokumentów jest bardzo często niemożliwe – brak jest ku temu podstawy prawnej, toteż szpitale i przychodnie odmawiają ich wystawiania.
W uchwale z dnia z 19.05.2016 r. (sygnatura akt: III CZP 63/15) Sąd Najwyższy przychylił się do stanowiska Rzecznika Finansowego, wskazując, że ubezpieczyciel ma obowiązek zwrócić koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji, jeżeli są one konieczne i celowe.
Celowe i konieczne – co to znaczy i kto to musi udowodnić?
Kryteria te wyznaczają bardzo płynną i nieprecyzyjną granicę, między kosztami objętymi obowiązkiem odszkodowawczym, a tymi niepodlegającymi restytucji. Odszkodowanie z ubezpieczenia OC PPM nie dotyczy bowiem kosztów „sztucznie wytworzonych” przez poszkodowanego. Chodzi np. o sytuację, gdy dany zabieg można było łatwo wykonać bezpłatnie albo w której nie dawał on szans na poprawę stanu zdrowia. Sąd Najwyższy wyraźnie jednak zaznaczył, iż poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z prywatnego leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby poprawić jego stan zdrowia, nawet jeżeli spowoduje to powstanie zwiększonych kosztów.
Najważniejsze jest jednak to, iż Sąd Najwyższy w sposób zdecydowany wskazał, iż to zakład ubezpieczeń musi udowodnić, że poniesione koszty nie były konieczne, bądź celowe. Ubezpieczyciel nie może więc uzależniać zwrotu kosztów prywatnego leczenia od przedłożenia mu dodatkowej dokumentacji, np. w postaci zaświadczenia o braku możliwości skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej [1], czy wydłużonym okresie oczekiwania na takie leczenie.
Czy nastąpi zmiana w praktyce ubezpieczycieli?
Doświadczenie uczy, iż ubezpieczyciele nie zawsze stosują się do wytycznych zwartych w uchwałach Sądu Najwyższego. Zmiana niewłaściwych praktyk, jeżeli w ogóle, następuje zazwyczaj dopiero po upływie znacznej ilości czasu od opublikowania przełomowego orzeczenia. Przykładem może być trwający kilka lat spór dotyczący zadośćuczynienia dla osób bliskich osoby zmarłej w wypadku komunikacyjnym sprzed dnia 03.08.2008 r. Wbrew dominującemu w środowisku prawniczym poglądowi, zakłady ubezpieczeń odmawiały przyznania tego świadczenia. Pomimo korzystnej dla poszkodowanych uchwały Sądu Najwyższego z dnia 22.10.2010 r., III CZP 76/10 oraz kolejnej podjętej w dniu 13.07.2011 r., III CZP 32/11, niektóre zakłady ubezpieczeń nadal stosowały nieprawidłową praktykę.
Wynika to z faktu, iż uchwała Sądu Najwyższego jest tylko (i aż) interpretacją prawa. Ani sądy, ani zakłady ubezpieczeń nie mają obowiązku jej przestrzegania. Orzeczenia tak istotne, jak omawiana uchwała, z reguły przyczyniają się jednak do ujednolicenia stanowiska sądów, co ostatecznie skutkuje też zmianą praktyki zakładów ubezpieczeń. Tak właśnie stało się w wypadku wspomnianego sporu o zadośćuczynienie i w tym kierunku winna również rozwinąć się sytuacja dotycząca kosztów prywatnego leczenia.