Partner
merytoryczny
portalu

Barczak Rozpara
Łukasz Gil

Zwrot kosztów prywatnego leczenia z OC PPM

Łukasz Gil

AUTOR: Łukasz Gil


DATA: 10.08.2016


KATEGORIA: Prawnik radzi


Drukuj

Czy poszkodowany może dochodzić zwrotu kosztów prywatnego leczenia? Czy musi wtedy wykazywać, że uzyskanie świadczenia w ramach NFZ było znacząco utrudnione, bądź niemożliwe? Sąd Najwyższy wydał w tej sprawie uchwałę - ważną i korzystną dla poszkodowanych, ale czy przełomową?

Praktyka ubezpieczycieli.

Rzecznik Ubezpieczonych (obecnie Rzecznik Finansowy) zwrócił się do Sądu Najwyższego o rozstrzygnięcie problemu dotyczącego odszkodowania za  poniesione koszty prywatnego leczenia, wskazując na liczne nieprawidłowości w postępowaniu zakładów ubezpieczeń. Większość usług medycznych, dokonywanych przez placówki prywatne, oferowana jest  także w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, toteż zakłady ubezpieczeń często odmawiają uwzględniania rachunków obejmujących świadczenia medyczne, które są teoretycznie dostępne w ramach bezpłatnej powszechnej służby zdrowia.

Poszkodowani występujący z takim roszczeniem są wzywani do wykazania np. braku możliwości skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej, czy wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie. Ubezpieczyciele żądają przedstawienia zaświadczeń z placówek medycznych potwierdzających te okoliczności. Tymczasem, uzyskanie takich dokumentów jest bardzo często niemożliwe – brak jest ku temu podstawy prawnej, toteż szpitale i przychodnie odmawiają ich wystawiania.

W uchwale z dnia z 19.05.2016 r. (sygnatura akt: III CZP 63/15) Sąd Najwyższy przychylił się do stanowiska Rzecznika Finansowego, wskazując, że ubezpieczyciel ma obowiązek zwrócić koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji, jeżeli są one konieczne i celowe.

Celowe i konieczne – co to znaczy i kto to musi udowodnić?

Kryteria te wyznaczają bardzo płynną i nieprecyzyjną granicę, między kosztami objętymi obowiązkiem odszkodowawczym, a tymi niepodlegającymi restytucji. Odszkodowanie z ubezpieczenia OC PPM nie dotyczy bowiem kosztów „sztucznie wytworzonych”  przez poszkodowanego. Chodzi np. o sytuację, gdy dany zabieg można było łatwo wykonać bezpłatnie albo w której nie dawał on szans na poprawę stanu zdrowia. Sąd Najwyższy wyraźnie jednak zaznaczył, iż poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z prywatnego leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby poprawić jego stan zdrowia, nawet jeżeli spowoduje to powstanie zwiększonych kosztów.

Najważniejsze jest jednak to, iż Sąd Najwyższy w sposób zdecydowany wskazał, iż to zakład ubezpieczeń musi udowodnić, że poniesione koszty nie były konieczne, bądź celowe. Ubezpieczyciel nie może więc uzależniać zwrotu kosztów prywatnego leczenia od przedłożenia mu dodatkowej dokumentacji, np. w postaci zaświadczenia o braku możliwości skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej, czy wydłużonym okresie oczekiwania na takie leczenie.

Czy nastąpi zmiana w praktyce ubezpieczycieli?

Doświadczenie uczy, iż ubezpieczyciele nie zawsze stosują się do wytycznych zwartych w uchwałach Sądu Najwyższego. Zmiana niewłaściwych praktyk, jeżeli w ogóle, następuje zazwyczaj dopiero po upływie znacznej ilości czasu od opublikowania przełomowego orzeczenia. Przykładem może być trwający kilka lat spór dotyczący zadośćuczynienia dla osób bliskich osoby zmarłej w wypadku komunikacyjnym sprzed dnia 03.08.2008 r. Wbrew dominującemu w środowisku prawniczym poglądowi, zakłady ubezpieczeń odmawiały przyznania tego świadczenia. Pomimo korzystnej dla poszkodowanych uchwały Sądu Najwyższego z dnia 22.10.2010 r., III CZP 76/10 oraz kolejnej podjętej w dniu 13.07.2011 r., III CZP 32/11, niektóre zakłady ubezpieczeń nadal stosowały nieprawidłową praktykę.

Wynika to z faktu, iż uchwała Sądu Najwyższego jest tylko (i aż) interpretacją prawa. Ani sądy, ani zakłady ubezpieczeń nie mają obowiązku jej przestrzegania. Orzeczenia tak istotne, jak omawiana uchwała, z reguły przyczyniają się jednak do ujednolicenia stanowiska sądów, co ostatecznie skutkuje też zmianą praktyki zakładów ubezpieczeń. Tak właśnie stało się w wypadku wspomnianego sporu o zadośćuczynienie i w tym kierunku winna również rozwinąć się  sytuacja dotycząca kosztów prywatnego leczenia.

Newsy

Czy sprawy sądowe będą tańsze dla osób poszkodowanych w wypadkach?

18.02.2022

Trwają pracę nad zmianą przepisów, której celem de facto ma być ułatwienie poszkodowanym dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Wysokie opłaty sądowe, które niejednokrotnie odstraszają poszkodowanych przed skierowaniem sprawy do sądu, mają być znacznie ograniczone. Postuluje się, by opłata sądowa wynosiła maksymalnie 1.000 złotych we wszystkich s...
Trwają pracę nad zmianą przepisów, której celem de facto ma być ułatwienie poszkodowanym dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Wysokie opłaty sądowe, które niejednokrotnie odstraszają poszkodowanych przed skierowaniem sprawy do sądu, mają być znacznie ograniczone. Postuluje się, by opłata sądowa wynosiła maksymalnie 1.000 złotych we wszystkich s...

Odszkodowanie za skradziony pojazd

10.01.2022

Nasz klient zakupił samochód od pośrednika, który sprowadził pojazd z Francji, a następnie został on skradziony. Kradzież została zgłoszona do ubezpieczyciela, który odmówił przyjęcia odpowiedzialności, wskazując, że pojazd ubezpieczonego został wprowadzony na terytorium Polski w sposób nielegalny.📑 Złożyliśmy reklamację i wykazaliśmy, że ...
Nasz klient zakupił samochód od pośrednika, który sprowadził pojazd z Francji, a następnie został on skradziony. Kradzież została zgłoszona do ubezpieczyciela, który odmówił przyjęcia odpowiedzialności, wskazując, że pojazd ubezpieczonego został wprowadzony na terytorium Polski w sposób nielegalny.📑 Złożyliśmy reklamację i wykazaliśmy, że ...

Od 31.01.2022 r. będzie można zachować dotychczasowe tablice rejestracyjne oraz czasowo wycofać pojazd z ruchu

27.08.2021

W ostatnich dniach Ministerstwo Infrastruktury poinformowało, że od 31.01.2022 r.będzie można zachować dotychczasowy numer rejestracyjny pojazdu oraz czasowo wycofać z ruchu samochód osobowy na okres od 3 do 12 miesięcy. To ważna informacja dla osób, których pojazd uległ znacznemu uszkodzeniu, a przez to nie mogą go czasowo używać. Przywrócenie do...
W ostatnich dniach Ministerstwo Infrastruktury poinformowało, że od 31.01.2022 r.będzie można zachować dotychczasowy numer rejestracyjny pojazdu oraz czasowo wycofać z ruchu samochód osobowy na okres od 3 do 12 miesięcy. To ważna informacja dla osób, których pojazd uległ znacznemu uszkodzeniu, a przez to nie mogą go czasowo używać. Przywrócenie do...

Kara za brak OC

20.08.2021

Znamy już sugerowaną kwotę minimalnego wynagrodzenia w 2022 roku. Ma ona wynieść 3.000 złotych brutto. Wzrost minimalnego wynagrodzenia wpływa więc na podwyższenie kar za brak OC. Jak będą one kształtować się w 2022 r. przy takiej wartości minimalnego wynagrodzenia? W przypadku pojazdów osobowych podstawa wymiaru kary wyniesie 6.000 złotych, w prz...
Znamy już sugerowaną kwotę minimalnego wynagrodzenia w 2022 roku. Ma ona wynieść 3.000 złotych brutto. Wzrost minimalnego wynagrodzenia wpływa więc na podwyższenie kar za brak OC. Jak będą one kształtować się w 2022 r. przy takiej wartości minimalnego wynagrodzenia? W przypadku pojazdów osobowych podstawa wymiaru kary wyniesie 6.000 złotych, w prz...

Ważna nowelizacja Prawa o ruchu drogowym

1.06.2021

W dniu 01.06.2021 r. wchodzi w życie nowelizacja ustawy prawo ruchu drogowym. Najważniejsze zmiany: - pieszy ma pierwszeństwo na przejściu dla pieszych oraz w momencie wchodzenia na nie; - pieszy nie ma pierwszeństwa jedynie przed tramwajem, chyba że pieszy znajduje się już na przejściu dla pieszych; - pieszy w momencie przech...
W dniu 01.06.2021 r. wchodzi w życie nowelizacja ustawy prawo ruchu drogowym. Najważniejsze zmiany: - pieszy ma pierwszeństwo na przejściu dla pieszych oraz w momencie wchodzenia na nie; - pieszy nie ma pierwszeństwa jedynie przed tramwajem, chyba że pieszy znajduje się już na przejściu dla pieszych; - pieszy w momencie przech...

Więcej informacji

Newsletter


Masz problem
z odszkodowaniem?

- Zobacz co możesz zrobić -

Szkody
w transporcie

- Odszkodowanie -

Zaproponuj
temat artykułu

Chętnie rozważymy Twoją propozycję

Akceptuję
Regulamin



Popularne posty

xaltum, odszkodowania

Jazda bez dowodu i OC, ale co zrobić w przypadku kolizji?

Zatrzymany dowód rejestracyjny

xaltum

Odszkodowanie, zadośćuczynienie i co jeszcze? Jakie roszczenia przysługują poszkodowan...