Partner
merytoryczny
portalu

Barczak Rozpara
Anna Jackowska

Ubezpieczenie na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca, a odmowa wypłaty należnych świadczeń.

Anna Jackowska

AUTOR: Anna Jackowska


DATA: 15.04.2020


KATEGORIA: Odmowa wypłaty


Drukuj

Ubezpieczenia na życie z dodatkowymi klauzulami typu śmierć spowodowana zawałem serca są dość powszechne. Dzięki rozszerzeniu zakresu ubezpieczenia o ww. klauzulę uposażonemu przysługuje wyższe świadczenie, aniżeli za śmierć naturalną. Okazuje się jednak, że w przypadku pojawienia się tego niepożądanego zdarzenia ubezpieczeniowego jakim jest śmierć spowodowana zawałem serca, ubezpieczyciele często odmawiają wypłaty należnych świadczeń.

Regulacje umowne

Ubezpieczyciel w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia definiuje zawał serca jako martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Wskazuje, że w przypadku zgonu, uposażeni zobowiązani są do przedłożenia aktu zgonu, karty zgonu bądź dokumentacji medycznej stwierdzającej przyczynę śmierci. 

Wydawać by się mogło, że wymogi te nie są niczym nadzwyczajnym, a w konsekwencji nie powinno być problemów z uzyskaniem należnego świadczenia w przypadku śmierci spowodowanej zawałem serca. 

Postępowanie ubezpieczyciela

Tymczasem okazuje się, że realia nierzadko są zgoła odmienne. Otóż często przedłożenie karty zgonu bez wskazania jako przyczyny zgonu „zawał serca” lecz np. „nagłe zatrzymanie krążenia”, a nawet w skrajnych przypadkach wskazanie jako przyczyny zgonu „zawał serca” lecz nie poparcie powyższego badaniami, stanowi przyczynę odmowy wypłaty świadczenia z tytułu śmierci spowodowanej zawałem serca. 

Ubezpieczyciel tłumaczy swe postępowanie tym, że stwierdzenie zawału może nastąpić jedynie badaniami przeprowadzonymi za życia bądź wynikami sekcji zwłok, a ustalenia lekarza dokonane w sposób odmienny nie są dla ubezpieczyciela wiążące. 

Jak powszechnie jest wiadome, bardzo często śmierć w wyniku zawału serca następuje błyskawicznie. Zdarza się, że wezwane służby medyczne docierają do pacjenta już po zgonie, co uniemożliwia przeprowadzenie badań. W takiej sytuacji nikt też nie myśli o sekcji zwłok, bowiem skoro dla lekarzy przyczyna jest jasna – zawał serca, to tym bardziej bliscy zmarłego (uposażeni) nie mają wątpliwości co do przyczyny śmierci. W późniejszym czasie, okazuje się jednak, że dla ubezpieczyciela takie klarowne to nie jest.

Czy ubezpieczyciel postępuje prawidłowo?

Wielokrotnie doświadczyliśmy zmiany stanowiska na skutek podjętych przez nas działań odwoławczych. A to dlatego, że nie można wymagać niemożliwego. Oczywistym jest, że po nagłej i niespodziewanej śmierci, bliscy zmarłego skupiają się na organizacji ceremonii pogrzebowej, a nie ustalaniu czegoś co w ich ocenie zostało już ustalone. Otrzymali bowiem informację od lekarzy, że bliski zmarł w wyniku zawału. Nie weryfikują więc tego w jaki sposób lekarze ustalili powyższe, a tym bardziej nie wnoszą o przeprowadzenie sekcji zwłok. W późniejszym czasie, kiedy podejmują decyzję o uzyskaniu od ubezpieczyciela świadczenia, jest już za późno na uzupełnianie dokumentacji w zakresie przyczyny zgonu, przeprowadzenie badań.

Zdawać by się mogło, że uposażeni są więc na straconej pozycji – nie mogą przecież spełnić przesłanek wskazywanych przez ubezpieczyciela. Nic bardziej mylnego.

W ostatnim czasie zajmowałam się tego rodzaju sprawą, w której pomimo wskazania w protokole zgonu zawału serca jako przyczyny zgonu, ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, wskazując właśnie, że same ustalenia lekarza, bez poparcia ich badaniami laboratoryjnymi nie dają podstaw do ustalenia w świetle OWU, że przyczyną śmierci był zawał serca. Ponadto, ubezpieczyciel wykazywał, że personel medyczny został wezwany do osoby nieprzytomnej. Lekarz nie miał wątpliwości co do przyczyny zgonu, ubezpieczyciel już tak. Ostatecznie po przedstawieniu ubezpieczycielowi szerokiej argumentacji ubezpieczyciel zmienił swe stanowisko i wypłacił uposażonym należne świadczenie z tytułu śmierci spowodowanej zawałem serca.

100% pewność co do przyczyny zgonu nie jest wymagana

W przedmiocie tego rodzaju ubezpieczeń wypowiadały się też sądy powszechne wskazując, że niemożliwym jest często wskazanie ze 100% pewnością przyczyny zgonu, jednak nie może to stanowić podstawy do odmowy wypłaty świadczenia. 

Jak uznał m.in. Sąd Okręgowy w Gdańsku (wyrok z dnia 26.05.2017 r., sygn. akt: I C 536/16): „(…) wymóg stwierdzenia zgonu w sposób literalny nie może być uznany za warunek sine qua non wypłaty świadczenia. (…) Nie jest regułą bowiem przeprowadzanie sekcji zwłok gdy śmierć następuje z przyczyn naturalnych, a nie na skutek przestępstwa. Przeciwnie stanowi to wyjątek i dotyczy – co do zasady – sytuacji związanych z podejrzeniem popełnienia czynu zabronionego, czy innych szczególnie uzasadnionych przypadków. (…) w miażdżącej przewadze tak bezwzględny wymóg odnoszący się do badania pośmiertnego, uczyniłby możliwość realizacji umowy przez ubezpieczyciela za niemal nierealną, czym uczyniłby umowę ubezpieczenia fikcyjną, nakierowaną wyłącznie na pobór świadczeń związanych z opłaceniem składki z tytułu polisy. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony.” 

 

W świetle powyższego, warto zastanowić się nad poprawnością wydanej przez ubezpieczyciela decyzji. 

Newsy

Sąd Najwyższy ponownie zajmie się kwestią zadośćuczynienia dla osób bliskich poszkodowanego

8.10.2020

Sąd Najwyższy w składzie połączonych izb odpowie czy osobom bliskim poszkodowanego, który znajduje się w stanie wegetatywnym przysługuje zadośćuczynienie.Taka uchwała będzie miała moc zasady prawnej. Jest to o tyle istotne, że w dotychczasowym orzecznictwie występują rozbieżności w tej materii, a brak jednolitego stanowiska komplikuje proces dochod...
Sąd Najwyższy w składzie połączonych izb odpowie czy osobom bliskim poszkodowanego, który znajduje się w stanie wegetatywnym przysługuje zadośćuczynienie.Taka uchwała będzie miała moc zasady prawnej. Jest to o tyle istotne, że w dotychczasowym orzecznictwie występują rozbieżności w tej materii, a brak jednolitego stanowiska komplikuje proces dochod...

Rzecznik Finansowy podejmuje działania w sprawach Autocasco

14.08.2020

Jak informuje Rzecznik Finansowy, wezwał on czterech czołowych ubezpieczycieli do zaniechania stosowania nieuczciwych praktyk rynkowych w przypadku polis Autocasco. Rzecznik zauważa, że ubezpieczyciele stosują różne kryteria likwidacji szkód. W przypadku szkody częściowej koszty naprawy ustalane są zazwyczaj na najniższym poziomie, natomiast przy w...
Jak informuje Rzecznik Finansowy, wezwał on czterech czołowych ubezpieczycieli do zaniechania stosowania nieuczciwych praktyk rynkowych w przypadku polis Autocasco. Rzecznik zauważa, że ubezpieczyciele stosują różne kryteria likwidacji szkód. W przypadku szkody częściowej koszty naprawy ustalane są zazwyczaj na najniższym poziomie, natomiast przy w...

Sąd Najwyższy potwierdza, że samo zgłoszenie zdarzenia przerywa bieg przedawnienia

10.08.2020

Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 06.08.2020 r. (sygn. akt: III CZO 76/19) potwierdził, że samo zgłoszenie ubezpieczycielowi zdarzenia przerywa w stosunku do UFG bieg terminu przedawnienia roszczeń niezgłoszonych w postępowaniu prowadzonym przed ubezpieczycielem sprawcy, lecz wypływających ze zdarzenia wyrządzającego szkodę. Sąd tym samym daje wyr...
Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 06.08.2020 r. (sygn. akt: III CZO 76/19) potwierdził, że samo zgłoszenie ubezpieczycielowi zdarzenia przerywa w stosunku do UFG bieg terminu przedawnienia roszczeń niezgłoszonych w postępowaniu prowadzonym przed ubezpieczycielem sprawcy, lecz wypływających ze zdarzenia wyrządzającego szkodę. Sąd tym samym daje wyr...

Bez dokumentu prawa jazdy pojedziemy najprawdopodobniej jeszcze w tym roku

27.07.2020

W piątek Sejm przegłosował ustawę znoszącą m.in. obowiązek posiadania przy sobie dokumentu prawa jazdy. Ustawa ma wejść w życie w większkości po upływie 3 miesięcy od dnia opublikowania, a zatem możliwe, że jeszcze w tym roku przepisy zaczną obowiązywać. Dzięki ustawie nie będzie też obowiązku wymiany dowodu rejestracyjnego pojazdu, gdy skończy się...
W piątek Sejm przegłosował ustawę znoszącą m.in. obowiązek posiadania przy sobie dokumentu prawa jazdy. Ustawa ma wejść w życie w większkości po upływie 3 miesięcy od dnia opublikowania, a zatem możliwe, że jeszcze w tym roku przepisy zaczną obowiązywać. Dzięki ustawie nie będzie też obowiązku wymiany dowodu rejestracyjnego pojazdu, gdy skończy się...

Sąd Najwyższy przesądził, że poszkodowany nie musi płacić za opiekę, żeby otrzymać odszkodowanie

24.07.2020

W uchwale składu 7 sędziów, Sąd Najwyższy w dniu 22.07.2020 r. wskazał, że poszkodowany, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, może domagać się odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nim nieodpłatnie przez osoby bliskie (III CZP 31/19). 
W uchwale składu 7 sędziów, Sąd Najwyższy w dniu 22.07.2020 r. wskazał, że poszkodowany, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, może domagać się odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nim nieodpłatnie przez osoby bliskie (III CZP 31/19). 

Więcej informacji

Newsletter


Masz problem
z odszkodowaniem?

- Zobacz co możesz zrobić -

Szkody
w transporcie

- Odszkodowanie -

Zaproponuj
temat artykułu

Chętnie rozważymy Twoją propozycję

Akceptuję
Regulamin



Popularne posty

Kradzież pojazdu z niestrzeżonego parkingu

Brak opon zimowych przyczyną odmowy wypłaty odszkodowania

Faktyczna naprawa a odszkodowanie